Dietetyk radzi: Masz nadwagę, podwyższony cholesterol? Te zmiany są konieczne

To, co jemy i pijemy, ma wpływ na nasze zdrowie. Wybór należy do nas

Wiele osób jest otyłych i prowadzi niezdrowy tryb życia, często nie zdając sobie sprawy z tego, że to prosta droga do chorób, niepełnosprawności i gorszej jakości życia. Otyłość, nadciśnienie tętnicze i podwyższony poziom cholesterolu w organizmie można leczyć, zaczynając od zmian w diecie. Dlaczego warto udać się do dietetyka, jak wygląda wizyta w jego gabinecie oraz jakie zmiany należy wprowadzić? O tym rozmawiamy z dietetykiem Jadwigą Przybyłowską.

 Porozmawiajmy dzisiaj o konkretnym przypadku. Wyobraźmy sobie mężczyznę w średnim wieku, który jest otyły, ma tzw. brzuszek piwny, a także pierwsze poważniejsze problemy zdrowotne: nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu, a dodatkowo szybko męczy się, nawet przy średniej intensywności wysiłku. Jego lekarz powiedział, że jeśli nie zmieni swojego trybu życia, to konsekwencje zdrowotne mogą być o wiele poważniejsze. Mężczyzna uwielbia tradycyjną kuchnię polską, czyli dużo i tłusto, a także nie stroni od picia niskoprocentowych alkoholi. Przychodzi do dietetyka i prosi o pomoc. Od czego, by Pani zaczęła?

Zaczęłabym od pomiarów za pomocą analizatora składu ciała, a następnie przeprowadziłabym wywiad zdrowotny, na podstawie którego można przygotować bardziej spersonalizowane zalecenia dietetyczne. Lekarz zwykle ma bardzo mało czasu na rozmowę, a dłuższa rozmowa jest konieczna, by pacjent zrozumiał, jak duży wpływ na jego kondycję zdrowotną i na jakość życia, ma to, co je. To jest ważne, by pacjent miał motywację do zmian.

Dysponujemy obecnie wspaniałymi urządzeniami pomiarowymi, które pokazują proporcje w składzie masy ciała, nadmiar tkanki tłuszczowej, w tym trzewnej (brzusznej), podstawową przemianę materii, wskaźnik otyłości, całkowitą zawartość wody w organizmie, wiek metaboliczny oraz idealną masę ciała. Tak szeroki obraz może być czynnikiem mobilizującym. Porada dietetyczna, która jest ‘szyta na miarę’, bardziej mobilizuje do zmian niż ogólne zalecenia, które na ogół są wszystkim znane.

W wywiadzie zdrowotnym istotne jest, aby zapoznać się z aktualnym badaniem krwi i diagnozą lekarską, doradzić ewentualne poszerzenie diagnostyki w celu suplementacji, np. witaminy D3, która nie jest rutynowo badana, a ma wpływ na szereg parametrów organizmu, w tym na witalność, odporność, czy kościec. Osoby z nadwagą i otyłe są bardziej narażone na niedobory tej witaminy. Brak energii nie zachęca do aktywności, a przecież, żeby schudnąć, trzeba się więcej ruszać. Ponadto, wiedząc, jakie leki przyjmuje pacjent, jaki tryb życia prowadzi i jak się odżywia na co dzień, mogę doradzić szerszą suplementację, która może odegrać istotną rolę profilaktyczną.

Postęp cywilizacyjny sprawia, że mamy za mało intensywnego wysiłku fizycznego i za dużo możliwości podjadania, czy wręcz uzależniania się od określonych smaków. Te smaki są dla wielu zgubne, ponieważ wiążą się z silnymi emocjami, z przywiązaniem tak silnym, że nawet zagrożenie zdrowia i życia nie jest motywatorem do zmiany, do otwarcia się na różnorodne smaki, trudniejsze niż smak smażonego mięsa, rosołu, czy naleśnika na maśle.

Dlatego na pierwszym spotkaniu kluczowa jest rozmowa motywacyjna, coś w rodzaju coachingu dietetycznego. W praktyce kluczowe są pierwsze trzy miesiące, aby organizm przestawił się na inne tory, a kubki smakowe odzwyczaiły się od uzależniających, łatwych smaków, takich jak: słony, słodki. Aby pacjent zrozumiał, że lepiej zrezygnować z panierki, smażenia, tłustych sosów etc.

A jakie są najważniejsze kwestie, które powinien zrozumieć, a może bardziej przyswoić nasz hipotetyczny pacjent?

Należy zrozumieć, że prawa fizyki działają bez względu na naszą opinię na ich temat. A więc podstawową przyczyną ‘ciąży spożywczej’ jest to, co jemy/pijemy i ile jemy/pijemy. Jeżeli tyjemy, to oznacza, że dostarczamy organizmowi więcej energii, niż on potrzebuje, dlatego odkłada ją w postaci tkanki tłuszczowej.

Kolejna podstawowa zasada brzmi: nie jemy, kiedy nie jesteśmy głodni i nie nadrabiamy wieczorem tego, czego nie zjedliśmy w ciągu dnia. Nie jemy zaległego obiadu na kolację i nie jemy w nocy. Czasem wydaje nam się, że jesteśmy ciągle głodni, ale to nie jest rzeczywisty głód. Przyczyna jest inna, ale o tym może porozmawiamy innym razem. Chodzi o ultra przetworzone produkty, o niskiej zawartości odżywczej (ultra processed foods). To temat coraz częściej podejmowany przez ekspertów żywieniowych.

To może wróćmy jeszcze do wywiadu, który przeprowadza Pani w swoim gabinecie. Jakie informacje są dla Pani najistotniejsze?

W wywiadzie trzeba się dowiedzieć, jakie pacjent ma zwyczaje, nawyki, co zazwyczaj jada, jak wyglądają jego śniadania, obiady, czy jada kolacje. Interesuje mnie też, jakie napoje wypija, czy ma skłonność do podjadania słodyczy, ile dziennie i w jakich ilościach pije alkohol. Te odpowiedzi posłużą do skorygowania jego sposobu odżywiania i uświadomienia mu, co można od razu i łatwo zmienić, a nad czym trzeba popracować dłużej, poczytać, zacząć gotować coś innego niż dotychczas.

Zmiany, które można wprowadzić od razu, to na przykład zrezygnowanie z dodawania cukru do kawy lub herbaty. One są dobre bez tych dodatków. Kolejna sprawa: piwo, od którego rośnie brzuch. Można je pić, ale w rozsądny sposób, na przykład po intensywnej jeździe na rowerze, czy po powrocie z górskiej wędrówki. Oczywiście pijemy tylko jedno piwo, a nie trzy, i bez żadnych dodatkowych przekąsek, typu chipsy, orzeszki, czy – jeszcze gorzej – kiełbasa. Sporadycznie wypite piwo bez tych dodatków nie musi się przyczyniać do otyłości. Najgorzej będzie miał pan, który siedzi na kanapie, zajada różne „smakołyki” i popija je piwem.

Zdarza się, że w pacjencie nie ma woli zmian. Czy często Pani słyszy takie zdania: „a mój dziadek pił, palił, jadł, co chciał, i dożył sędziwego wieku”?

Tak i wiele innych typu: „W końcu na coś trzeba umrzeć!”, „Jem, bo lubię jeść”. Próbuję wtedy wytłumaczyć, że na szali jest nie tylko zawał mięśnia sercowego, czy udar mózgu, ale również długie życie w niepełnosprawności. Mogą pojawić się problemy sercowo-naczyniowe, insulinooporność oraz cukrzyca typu II, będące skutkiem nadmiernej masy ciała, a także choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego, obturacyjny bezdech senny i wysiłkowe nietrzymanie moczu. Wszystkie z tych powikłań mogą być bardzo uciążliwe i istotnie pogarszać jakość życia.

Zmiana nawyków żywieniowych, wdrożenie zdrowego sposobu odżywiania przekłada się na mniejsze ryzyko pojawienia się tych chorób, a także na lepsze życie. Potwierdzają to bardzo ciekawe badania: Framingham Study oraz North Karelia. To pierwsze jest badaniem epidemiologicznym prowadzonym od 1948 r. do obecnych czasów. Wykazało ono, że nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu we krwi to główne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Drugie badanie to rządowy projekt profilaktyczny zainicjowany we wschodniej Finlandii w rejonie Północnej Karelii w 1972 roku. Odnotowano tam bardzo wysoką śmiertelność z powodu choroby wieńcowej, głównie wśród mężczyzn przed 40. i 50. rokiem życia. Po wprowadzeniu zmian w zwyczajach żywieniowych, oraz zachęcaniu do zaprzestania palenia tytoniu, śmiertelność w powodu choroby wieńcowej spadła o 80%. Jedną z podstawowych zmian dietetycznych, jaką wprowadzono, była zamiana masła na margaryny miękkie i oleje roślinne. Zredukowano także spożycie soli, której nadmiar w diecie wiąże się z nadciśnieniem tętniczym.

Zakładamy, że nasz hipotetyczny pacjent, zrozumiał, że wprowadzenie zmian jest konieczne. Jakie są kolejne kroki?

Biorąc pod uwagę wszystko, co już zostało powiedziane, uszczegóławiamy plan działania, dostosowując go do indywidualnej sytuacji pacjenta. Pytamy, czy życzy sobie konkretny jadłospis, czy preferuje plan żywieniowy z grupami produktów, które powinny się znaleźć w diecie i zasadami, którymi należy się kierować, tworząc codzienne menu.

Podstawowe zasady są następujące:

1. Na co dzień nie może być w diecie masła, tradycyjnych majonezów, tłustych serów, śmietany, jedzenia mięsa i wędlin, jajecznicy z boczkiem na maśle, rosołów i zup na bazie wywarów mięsnych. Okazjonalnie można robić odstępstwa, np. w święta. Konieczna jest redukcja spożycia produktów pochodzenia zwierzęcego, ze względu na wysoką zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu.
2. Rezygnujemy z jedzenia na co dzień żywności, typu kebaby, frytki, hamburgery, smażone kurczaki z KFC, chipsy, popcorn, słodycze, a także picia słodzonych napojów.
3. Należy codziennie spożywać warzywa, aby zwiększyć zawartość błonnika w diecie i tym samym obniżyć gęstość energetyczną diety. Warzywa powinny być różnorodne, nie tylko ogórek kiszony. Polecane są warzywa strączkowe, które są sycące i zawierają dużo błonnika, który pomaga obniżać poziom cholesterolu we krwi.
4. Należy też ograniczyć spożycie owoców (są one źródłem węglowodanów). Najlepiej sięgać po te świeże, sezonowe, ale nie zjadać ich kilogramami. Wystarczą dwa owoce dziennie o wielkości średnich jabłek. Owoce te mogą być przekąską, zamiast słodkiego, czekoladowego batona, czy ciastek.
5. Kanapki z pełnoziarnistego pieczywa posmarowane margaryną ze sterolami roślinnymi, to kolejna cegiełka do osiągnięcia celu, czyli utrzymania prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi. Margaryna ze sterolami roślinnymi może być też stosowana do zapiekanych warzyw, ale należy dodawać ją już na talerzu.

Jak wytłumaczyć takim osobom, jak nasz hipotetyczny pacjent, że wysoki poziom cholesterolu we krwi może być dla niego bardzo niebezpieczny?

Potwierdzają to wspomniane przeze mnie kilkudziesięcioletnie badania epidemiologiczne, badające związek wysokiego poziomu cholesterolu we krwi z chorobą wieńcową i przedwczesną śmiertelnością z powodu zawału mięśnia sercowego, czy udaru mózgu. Te badania naprawdę nie pozostawiają wątpliwości, że wysoki poziom cholesterolu jest niebezpieczny. Przy nadwadze i braku ruchu będzie następował powolny proces miażdżycowy w tętnicach.

Głównym składnikiem diety wpływającym na podwyższony poziom cholesterolu we krwi jest tłuszcz. Od tego, jakie kwasy tłuszczowe w nim przeważają, zależy jego wpływ na rozwój miażdżycy. Najbardziej szkodliwe są nasycone kwasy tłuszczowe występujące głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego oraz częściowo utwardzane olej roślinne, które zawierają izomery trans. Sam cholesterol spożywany z dietą też ma znaczenie, dlatego należy obniżać jego wchłanianie z diety za pomocą m.in. steroli roślinnych, czy błonnika.

Warto też pacjentowi wyjaśnić, jak wygląda rozwój miażdżycy od środka tętnicy. Od nadciśnienia, hipercholesterolemii, a także czynników, takich jak dym tytoniowy, zaczyna się proces uszkadzania warstwy komórek wyściełających tętnice, przez co stają się bardziej przepuszczalne. To inicjuje procesy naprawcze ze strony białych krwinek, mamy więc początek procesu zapalnego w ścianach tętnic. W osłabionych już ścianach tętnic zaczynają się gromadzić lipoproteiny LDL, czyli ten ‘zły’ cholesterol, co pobudza kolejną fazę naprawczą ze strony układu odpornościowego. Komórki żerne, czyli makrofagi, gromadzą się w tych miejscach i próbują „zżerać” odkładający się w ścianie naczynia cholesterol. Tworzą w ten sposób komórki piankowate, których występowanie w ścianach tętnic jest charakterystyczne dla miażdżycy. Komórki piankowate sygnalizują kolejnym białym krwinkom, aby przybywały na pomoc, i tak narasta proces zapalny w ścianie tętnicy. Kulminacją powstawania blaszki miażdżycowej jest jej włóknienie poprzez namnażanie się komórek mięśni gładkich w ścianie naczynia, które produkują włókna kolagenowe. W efekcie tętnice stają się coraz mniej elastyczne i węższe od środka. Najbardziej niebezpieczne są niestabilne blaszki miażdżycowe, które charakteryzują się dużą liczebnością komórek piankowatych, obfitą zawartością lipidów, niewielką liczbą komórek mięśni gładkich i licznymi skupiskami komórek zapalnych. Jeżeli blaszka pęknie, zrobi się zator tętnicy i krew nie może w tym miejscu płynąć.

Na stabilizację blaszek miażdżycowych mają wpływ leki na obniżenie cholesterolu, np. statyny. Bardzo ważne są antyoksydanty w diecie, takie jak witamina E oraz witamina C, bo mają one działanie przeciwzapalne. Bogatym źródłem antyoksydantów są świeże warzywa i owoce w diecie. Witamina E występuje w znacznych ilościach w olejach roślinnych, takich jak olej rzepakowy, oliwa z oliwek, a także w orzechach i nasionach, np. słonecznika. Warto też sprawdzić poziom selenu we krwi. Jest silnym antyoksydantem i ma udokumentowane działanie przeciwzapalne u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi. Przy niedoborze selenu warto rozważyć suplementację, najlepiej razem z koenzymem Q10.

Czy wielbiciel tradycyjnej kuchni polskiej musi z niej całkowicie zrezygnować, czy może ją zmodyfikować tak, aby była znacznie zdrowsza, ale nadal dla niego smaczna?

Przełamanie przyzwyczajeń smakowych to jest duże wyzwanie, biorąc pod uwagę względy towarzyskie, np. grillowanie i piwo. Jak już jesteśmy przy grillowaniu, to zadam zaczepne pytanie: po co nam masło do grillowanej ryby? Odpowiedź jest prosta: ryba nie potrzebuje masła, to jest nadmiar wynikający z nawyków i przekonań, aby jeszcze bardziej smakowało. Tu jest duże pole do zmian, w dziesiątkach szczegółów, składających się zarówno na ‘brzuch piwny’, jak i na inne parametry zdrowotne.

To, co należy przede wszystkim zmienić, to częstotliwość jedzenia tradycyjnych dań. Nie można myśleć: „teraz to już nic nie mogę jeść z tego, co lubię”, tylko należy zaciekawić się nowymi smakami i przekonać się, że jest wiele innych równie smacznych produktów i dań. Dajmy sobie szansę poznać je. Podam kilka przykładów: schabowy z boczniaka (usmażony na oleju rzepakowym), kotlety z ciecierzycy (falafel – pieczony, nie smażony), gulasz warzywny z boczniakami, humus do kanapek (pasta z ciecierzycy i tahiny) posypany szczypiorkiem i natką pietruszki, pasztet z brązowej soczewicy z przyprawami korzennymi (smakuje jak mięsny), twarożek z nerkowców. Inspiracje można czerpać na blogach. Ja polecam wegański blog: jadłonomia.com. Oczywiście, jeżeli ktoś lubi mięso, to nie musi z niego całkowicie rezygnować, ale powinien wybierać chude mięso i chude wędliny oraz trzymać się zasady, aby nie jeść mięsa częściej niż 2-3 razy w tygodniu oraz rotować produkty w diecie. Rotacja oznacza urozmaicanie, różnorodność. Złym zrozumieniem zdrowej diety jest jedzenie ciągle tych samych zdrowych dań. Dieta monotonna jest niedoborowa.

Miękka margaryna zamiast masła, jako smarowidło do chleba. Jak przekonać opornych, że taka zmiana jest najlepszym możliwym wyborem? Jak działają sterole roślinne w kontekście podwyższonego cholesterolu w organizmie? Ile takiej margaryny można dziennie spożyć?

Każda osoba, która chce obniżyć poziom cholesterolu we krwi, powinna zrezygnować z masła i innych pełnotłustych produktów mlecznych. Przy tej okazji odniosę się do mitu masła klarowanego, które jest przez wielu alternatywnych ‘ekspertów’ zalecane jako bardzo zdrowe. Masło klarowane jest nasyconym tłuszczem, z którego usunięto białko, dlatego nie pali się podczas smażenia, tak jak zwykłe masło, i może dłużej poleżeć, bo nie jełczeje tak szybko. To jest tradycja hinduska. Tak sobie radzono tradycyjnie z przechowywaniem masła w warunkach bez lodówki. Kto był w Indiach, ten wie, że brak prądu jest tam ciągle dość powszechny. Inna jest sytuacja szczupłej osoby, która niedojada i dla niej takie masło jest dobrym źródłem energii, a inna – osoby otyłej, która razem z tym masłem codziennie zajada mięso i wędliny.

Nowoczesne, miękkie margaryny do smarowania pieczywa są korzystniejsze dla zdrowia ze względu na lepszy profil kwasów tłuszczowych i mniej tłuszczu ogółem. Część z tych margaryn jest wzbogacana o różne dodatkowe, korzystne dla zdrowia składniki, takie jak kwasy tłuszczowe omega-3, potas, czy sterole roślinne. Sterole roślinne są pozyskiwane z naturalnych źródeł i występują w małych ilościach w produktach, takich jak nasiona, orzechy czy oleje roślinne. W tłuszczu zwierzęcym jest zawarty cholesterol, natomiast w tłuszczu roślinnym występują fitosterole. Ta grupa substancji tłuszczowych pełni rolę strukturalną błon komórkowych. Dlatego nasz organizm sam produkuje cholesterol, a rośliny mają sterole w swoim tłuszczu. Przez to podobieństwo strukturalne, wykorzystuje się sterole do blokowania wchłaniania cholesterolu z jelita cienkiego do krwi. Typowa europejska dieta zawiera około 200-400 mg steroli roślinnych. Udowodniono w badaniach klinicznych, że zwiększenie dawki steroli do poziomu 1,5-3 g dziennie przynosi korzyść w postaci obniżki poziomu cholesterolu we krwi o około 10% w ciągu 2-3 tygodni. Stosowanie margaryny ze sterolami do smarowania pieczywa, gdy jemy wędlinę, czy sery, ma sens, ponieważ w ten sposób mniej cholesterolu zostanie wchłonięte do krwi. 3-4 kromki pieczywa pełnoziarnistego dziennie posmarowane margaryną ze sterolami przyniosą korzystny efekt w postaci redukcji poziomu cholesterolu we krwi. Jeśli ktoś nie chce codziennie spożywać tylu kromek pieczywa, może dodawać margarynę ze sterolami do zapiekanych warzyw, które leżą już na talerzu, albo do ugotowanego kalafiora, czy brokułu. Zachęcam do eksperymentów kulinarnych. Jest w tym dużo przyjemności i można się wykazać kreatywnością.

Zmiana diety to jedno, ale bez aktywności fizycznej te działania, zmierzające ku zdrowiu, będą połowiczne. Jaką aktywność można doradzić osobie, która prowadziła raczej siedzący tryb życia? By, po pierwsze, nie zniechęciła się, a po drugie, by miała z tego jakieś korzyści zdrowotne.

Jazda na rowerze przy dobrej pogodzie może być zachęcającym początkiem. Na rowerze (zamiast samochodem) można podjeżdżać do pracy, czy na zakupy. Oszczędzamy na benzynie, chronimy środowisko od spalin i mamy porządny wysiłek, jakby nie patrzeć na siedząco. Drugim rodzajem przyjemnej aktywności fizycznej jest marsz z kijkami, czyli Nordic Walking. Pracuje przy tym wiele mięśni i jest kontakt z naturą oraz świeżym powietrzem. Można się umawiać na towarzyskie spotkania podczas takiego marszu.

Zajęcia z jogi oddechowej, czy innego rodzaju jogi dostosowanej do kondycji danej osoby, może przynieść wiele korzyści natury emocjonalnej (wyciszenie), praca z oddechem – dotlenienie, a także rozciąganie i wysiłek. Same korzyści i przyjemność. Najważniejsze jest, aby zacząć i dać się ponieść. Stopniowo można się przestawiać na bardziej wymagający wysiłek, np. wchodzenie po schodach, wspinaczka górska, gra w tenisa, kajaki, pływanie. Jest dużo dyscyplin sportowych do wyboru, o ile podejmie się decyzję: wstaję z kanapy i żyję aktywnie. Osobiście zachęcam do poszukania możliwości tanecznych.

Dziękuję za rozmowę.