Niestabilny poziom glukozy we krwi

U podstaw nieprawidłowej glikemii (czyli stężenia glukozy we krwi) najczęściej leżą zaburzenia metabolizmu węglowodanów. W ich konsekwencji wzrasta ryzyko powikłań mikronaczyniowych, nadwagi i otyłości (również otyłości brzusznej, szczególnie niekorzystnej dla zdrowia). Stąd tylko krok do rozwoju insulinooporności, stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. Duże wahania glikemii nierzadko współistnieją z chorobami układu sercowo-naczyniowego i mogą prowadzić do wielu, nieraz tragicznych powikłań. Co robić, gdy glikemia wymknie się spod kontroli? Jak ustabilizować stężenie cukru we krwi?

Jak organizm reguluje stężenie glukozy we krwi?

Organizmy żywe potrzebują energii, dlatego ich funkcjonowanie zależy przede wszystkim od procesów utleniania węglowodanów. Jednym z nich jest glukoza – główny cukier, który krąży we krwi. Równowaga między produkcją glukozy w ustroju a jej zużyciem zachowywana jest głównie dzięki dwóm hormonom trzustkowym: insulinie i jej antagoniście, czyli glukagonowi.

Glukoza należy do podstawowych związków energetycznych w ludzkim organizmie. Jest niezbędna do prawidłowego przebiegu wielu procesów zachodzących w komórce. Dzięki oznaczeniu stężenia glukozy we krwi lekarz może ocenić metabolizm węglowodanów. Badanie stanowi istotny element diagnostyki i monitorowania leczenia cukrzycy.

Do wchłaniania glukozy dochodzi głównie w jelicie cienkim – związek ten jest następnie metabolizowany w komórkach: hepatocytach (komórkach wątrobowych), komórkach mięśniowych i tłuszczowych. Zwykle procesy te wymagają udziału insuliny, ale tkanka mózgowa i erytrocyty (krwinki czerwone) potrafią obejść się bez insuliny. Na czczo znaczną część glukozy z krwi (ok. 60 procent) pobiera tkanka tłuszczowa. Po spożyciu węglowodanów wchłoniętą glukozę „przechwytują” tkanki obwodowe, przede wszystkim tkanka mięśniowa. Jak przebiegają te procesy?

Po posiłku zawierającym glukozę stężenie glukozy we krwi wzrasta. To ważna informacja dla trzustki, która (w odpowiedzi) zaczyna syntetyzować insulinę – hormon zmniejszający stężenie glukozy. Co dzieje się, gdy stężenie glukozy we krwi jest zbyt małe? Trzustka podejmuje inne działania – syntetyzuje glukagon, który wędruje do wątroby, gdzie inicjuje uwalnianie glukozy. Mechanizmy te (w warunkach prawidłowych) wykazują dużą precyzję; efektywnie kontrolują stężenie glukozy we krwi i utrzymują prawidłową glikemię. Gdy dojdzie do ich zaburzenia, pojawiają się problemy, których rodzaj zależy od czynnika odpowiedzialnego za destabilizację. Jeżeli stężenie glukozy we krwi zmniejszy się, istnieje ryzyko rozwoju hipoglikemii, gdy wzrośnie, może prowadzić do hiperglikemii. Zarówno hipo-, jak i hiperglikemia są niekorzystne dla organizmu.

Nieprawidłowa glikemia – kiedy rozwija się cukrzyca?

Z hipoglikemią (zmniejszeniem stężenia glukozy poniżej dolnej granicy normy) wiążą się zmiany fizjologiczne i morfologiczne, które prowadzą do objawów neurologicznych (neuroglikopenii). Hiperglikemia (czyli zwiększenie stężenia glukozy we krwi przekraczające górną granicę normy) może prowadzić do stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. W większości przypadków rozpoznaje się cukrzycę typu 1 lub 2.

Przewlekła hiperglikemia jest aktualną, najkrótszą i najbardziej trafną definicją cukrzycy. W hiperglikemii zmniejsza się transport glukozy do komórek i jej zużycie przez tkanki obwodowe, których zapotrzebowanie nie zostaje zaspokojone (efektem jest ich niedożywienie). Jak to możliwe?

Glukoza, którą przyjmujemy z pożywieniem, z krwią dociera do wszystkich komórek. Ale to nie koniec jej podróży – przed nią najważniejszy etap: musi wniknąć do ich wnętrza. Z pomocą przychodzi insulina ­– „klucz”, który otwiera drzwi komórki i zaprasza do środka. W komórce glukoza wykorzystywana jest do wytwarzania energii.

Czasem jednak glukoza nie może liczyć na takie wsparcie. Gdy produkcja insuliny w organizmie jest zbyt mała lub gdy komórki nie są wrażliwe na działanie tego hormonu, nadmiar glukozy gromadzi się we krwi, prowadząc do hiperglikemii.

Cukrzyca typu 1 rozwija się na skutek destrukcji większości komórek beta wysp trzustki, spowodowanej przez proces autoimmunologiczny. W jego przebiegu dochodzi do produkcji przeciwciał przeciwwyspowych (przeciwko antygenom komórek beta), które rozpoczynają niszczycielską misję. W konsekwencji komórki beta tracą stopniowo swe możliwości wydzielnicze, co prowadzi do jawnej cukrzycy z bezwzględnym niedoborem insuliny.

Cukrzyca typu 2 wiąże się z postępującym upośledzeniem wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności. W jej rozwoju zazwyczaj decydującą rolę odgrywają czynniki środowiskowe (otyłość – szczególnie brzuszna i mała aktywność fizyczna). Tkanka tłuszczowa uwalnia zbyt dużo wolnych kwasów tłuszczowych, co zwiększa procesy utleniania tłuszczów w mięśniach i przyczynia się do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Komórki beta wysp trzustkowych zostają „zmuszone” do kompensacyjnego wydzielania insuliny. W rezultacie ich rezerwy mogą ulec wyczerpaniu, co grozi załamaniem metabolizmu glukozy.

Gdy hiperglikemia utrzymuje się w czasie, dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych. Na początku zwykle ofiarą padają drobne naczynia, zwłaszcza w skórze, nerkach, oku (siatkówce). Z czasem przewlekła hiperglikemia zaczyna niszczyć większe naczynia, np. tętnice wieńcowe, mózgowe, duże naczynia kończyn dolnych. Jej niszczycielski wpływ odciska piętno także na układzie nerwowym, prowadząc do tzw. neuropatii.

Stężenie glukozy we krwi – normy

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):

• prawidłowa glikemia na czczo wynosi 70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l);
• nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l);
• nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance): w 120. minucie OGTT glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);

IFG i/lub IGT określa się jako stany przedcukrzycowe, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Mogą występować pojedynczo lub razem; szczególnie niekorzystne jest współistnienie IFG i IGT.

Stan przedcukrzycowy to istotny wskaźnik ryzyka cukrzycy, jednak w wielu przypadkach ma on charakter odwracalny. Jego rozpoznanie umożliwia zastosowanie właściwych działań profilaktycznych.

Cukrzycę (według WHO) rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów:

• objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
• 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l);
• glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Przypomnijmy, że glikemia przygodna odnosi się do oznaczenia stężenia glukozy we krwi o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego posiłku. Glikemia na czczo to badanie stężenia glukozy we krwi po 8 godzinach bez posiłku. OGTT, czyli doustny test tolerancji glukozy, wykonuje się również na czczo, ale wcześniej pacjent wypija standardowy roztwór glukozy (75 g). W diagnostyce nieprawidłowej tolerancji glukozy i cukrzycy znaczenie ma wysokość stężenia glukozy po 2 godzinach po przyjęciu roztworu (glikemia w 120. minucie).

Zdrowie i prawidłowa glikemia – jak je utrzymać?

Jak zapobiegać destabilizacji stężenia glukozy we krwi? Kluczową rolę odgrywa tu właściwie zbilansowana dieta i systematyczna, dostosowana do wieku i stanu zdrowia aktywność fizyczna. Do bardzo dobrze przebadanych diet, które wspierają utrzymanie prawidłowej glikemii, należy dieta DASH.

Zgodnie z jej zaleceniami należy spożywać 4-5 małych posiłków dziennie. Z czego je przygotowywać? Przede wszystkim ze świeżych warzyw, ale też owoców, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym. W jadłospisie powinny znaleźć się pełnoziarniste produkty zbożowe, ryby, chude białe mięso, odtłuszczone przetwory mleczne, a także orzechy. Dieta DASH ogranicza spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu. Dania z tłustego czerwonego mięsa powinny należeć do rzadkości, lepiej zrezygnować ze słodyczy, słodzonych napojów i zredukować spożycie soli kuchennej. Należy unikać żywności wysokoprzetworzonej, potrawy przyrządzać z naturalnych, jak najmniej przetworzonych produktów. Według ekspertów Instytutu Żywności i Żywienia (IŻIŻ) stosowanie diety DASH obniża ryzyko cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy, a także zawału serca i udaru mózgu.

Co poza tym? Nie zapominajmy o regularnych badaniach w kierunku cukrzycy, ich częstotliwość określa lekarz na podstawie oceny czynników ryzyka. Osoby po 45. roku życia powinny wykonywać je co 3 lata.

Destabilizacja stężenia glukozy we krwi – co robić?

Co robić, gdy fizjologiczne mechanizmy kontroli stężenia glukozy we krwi zawodzą?  Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) co roku opracowuje i publikuje znowelizowane „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę”. Znajdziemy w nich również zasady postępowania w przypadku stanu przedcukrzycowego oraz rekomendacje w zakresie profilaktyki i opóźniania rozwoju cukrzycy.

Co roku nowe wytyczne PTD? Może wydawać się, że to bardzo często. A jednak ma to uzasadnienie – każdego roku publikowane są wyniki nowych, dużych badań klinicznych, które zmieniają nasze spojrzenie na zaburzenia związane z cukrzycą.

Dieta w stanach przedcukrzycowych nie różni się zasadniczo od diety zalecanej pacjentom z cukrzycą typu 2.

W 2108 r. , jak w latach ubiegłych, podkreśla się znaczenie zdrowego stylu życia w profilaktyce cukrzycy, w tym:

• odpowiedniej diety i redukcji masy ciała;
• aktywności fizycznej (min. 150 minut w tygodniu).

U pacjentów ze stanem przedcukrzycowym rozważa się profilaktykę farmakologiczną cukrzycy (podawanie metforminy). Prewencję tego rodzaju zaleca się zwłaszcza u osób przed 60. rokiem życia, których wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) jest większy lub równy 35 kg/m².

W przypadku nieprawidłowej glikemii (zarówno w przebiegu cukrzycy, jak i stanu przedcukrzycowego) należy dążyć do prawidłowego wyrównania stężenia cukru we krwi oraz przeciwdziałać czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego, takim jak:

• otyłość (należy zmniejszyć masę ciała);
• nikotynizm (konieczne jest zaprzestanie palenia tytoniu);
• nadciśnienie tętnicze (należy unormować wartości ciśnienia tętniczego);
• zaburzenia lipidowe (należy uregulować stężenie cholesterolu całkowitego, jego frakcji LDL i triglicerydów we krwi).

Kalorie i węglowodany, czyli dieta przy hiperglikemii

Jak gubić zbędne kilogramy przy zaburzonej gospodarce węglowodanowej? Dzięki dietom o obniżonej wartości kalorycznej. Co ciekawe, proporcje makroskładników (białek, tłuszczów, węglowodanów) w cukrzycy mogą być różnorodne. Nie należy jednak długotrwale stosować diet o znacznie obniżonej podaży kalorii węglowodanowych i głodówek.

W ostatnich latach towarzystwa naukowe odstępują od zalecania diet ze sztywną proporcją składników. Dlaczego? W licznych badaniach klinicznych wykazano, że kluczowe znaczenie ma ujemny bilans energetyczny (a nie sposób, w jaki się go osiąga). Dlatego nie stosuje się już określenia „dieta cukrzycowa”, tylko podkreśla konieczność przestrzegania zasad zdrowego żywienia, zarówno w cukrzycy, jak i w stanach przedcukrzycowych.

W zaleceniach PTD z 2018 roku nie podano ustalonej optymalnej ilości węglowodanów wspólnej dla pacjentów z cukrzycą. Uważa się, że węglowodany powinny stanowić 45 procent całkowitej ilości energii, jednak w pewnych przypadkach dopuszcza się ich wyższy udział lub zaleca obniżenie spożycia. Ich głównym źródłem powinny być pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym (< 55 IG). Do minimum należy ograniczyć spożycie cukrów prostych (jedno- i dwucukrów). Poza tym dziennie spożycie fruktozy nie powinno przekraczać 50 g. Zaleca się zmniejszyć udział w diecie cukrów dodanych i tzw. free sugars, a więc przede wszystkim cukru i słodyczy, ale też miodu, soków i napojów owocowych.

PTD w 2018 r. zmieniło też zalecenia dotyczące błonnika pokarmowego – jego dzienne spożycie powinno wynosić co najmniej 25 g lub 15 g/1000 kcal diety. Jak zwiększyć udział błonnika w diecie? Wzbogacając codzienny jadłospis o minimum 2 porcje pełnoziarnistych produktów zbożowych i 3 porcje warzyw bogatych w błonnik. Gdy to niemożliwe, lekarz może rozważyć suplementację błonnika (zwłaszcza frakcji rozpuszczalnych w wodzie).

Tłuszcze w diecie cukrzyka

Kolejną ciekawostkę stanowią zalecenia PTD dotyczące udziału tłuszczu w diecie diabetyków, które nie różnią się od zaleceń dla osób zdrowych. A zatem tłuszcze powinny stanowić 25-40 procent wartości energetycznej diety (przy maksymalnej redukcji spożycia izomerów trans kwasów tłuszczowych).

Duża podaż tłuszczów musi jednak wiązać się z właściwymi proporcjami poszczególnych kwasów tłuszczowych, tzn.:

• tłuszcze nasycone < 10 procent wartości energetycznej diety;
• tłuszcze jednonienasycone ≤ 20 procent wartości energetycznej diety;
• tłuszcze wielonienasycone: 6-10 procent wartości energetycznej diety;
• spożycie cholesterolu ≤ 300 mg dziennie.

Pacjentom ze stężeniem „złego” cholesterolu LDL ≥ 100 mg/dl (czyli ≥ 2,6 mmol/l) zaleca się:

• spożycie cholesterolu < 200 mg dziennie,
• mniejsze spożycie tłuszczów nasyconych.

Według zaleceń PTD, przy podwyższonym stężeniu „złego” cholesterolu LDL we krwi korzystne jest włączenie do diety żywności zawierającej sterole lub stanole roślinne (korzystny efekt występuje w przypadku spożywania 1,5-2,4 g steroli dziennie).

Białko, alkohol i ruch – jak żyć z przewlekłą hiperglikemią?

Ile białka może dostarczać dieta przy przewlekłej hiperglikemii? Lekarz powinien w każdym przypadku ustalać to indywidualnie (najczęściej jednak 15–20 procent białka, czyli 1–1,5 g//kg mc./d).

Aktualnie nie ma dowodów, że diety bogatobiałkowe są niekorzystne dla pacjentów z cukrzycą. Dieta o obniżonej kaloryczności, którą zaleca się przy cukrzycy typu 2 i nadmiernej masie ciała, może zawierać nawet 20–30 procent białka. Co więcej, nie istnieje konieczność ograniczania białka zwierzęcego, pamiętając aby unikać smażonego mięsa i redukować spożycie czerwonych mięs i wędlin. Jednak przy przewlekłych chorobach nerek podaż białka powinna wynosić 0,8–1 g//kg mc./d (gram na kg masy ciała dziennie).

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaznacza, że niewskazana jest suplementacja witamin lub mikroelementów u pacjentów, u których nie stwierdzono niedoborów (wyjątek stanowi witamina D3 i kwas foliowy w ciąży).

Przy zaburzeniach gospodarki węglowodanowej nie zaleca się pożywania alkoholu (alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i zwiększa ryzyko niedocukrzenia). Dopuszczalna maksymalna dobowa dawka czystego alkoholu wynosi:

• 20 g dla kobiet;
• 30 g dla mężczyzn.

Dzienne (całkowite) spożycie soli nie powinno przekraczać 5 g. Przy nadciśnieniu tętniczym lekarz może zalecić jeszcze niższe spożycie.

Wysiłek fizyczny przy zaburzeniach metabolizmu glukozy ma duże znaczenie – powinien być jednak umiarkowany i dostoswany do możliwości pacjenta. Należy ćwiczyć systematycznie, co najmniej co 2-3 dni (najlepiej codziennie). Przy cukrzycy typu 2 do zalecanych form wysiłku należy nordic walking i energiczny spacer 3–5 razy w tygodniu (150 minut tygodniowo).

Bibliografia

• Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Diabetologia Praktyczna 2018; 4 (1): 60–64.
• Czupryniak L. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – najważniejsze zmiany na rok 2018. Medycyna Praktyczna 2018; 4: 43–48.
• Czupryniak L. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – najważniejsze zmiany na rok 2017. Medycyna Praktyczna 2017; 5: 13–21.
• Katra B. Nowości w zaleceniach PTD na 2017 rok. Diabetologia Praktyczna 2017; 3 (supl. A).
• Murawska-Ciałowicz E. Tkanka tłuszczowa – charakterystyka morfologiczna i biochemiczna różnych depozytów. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2017; 71: 466–484.
• Korzeniewska-Dyl I. Komu zagraża makroangiopatia? Diabetologia po Dyplomie 2018; 15 (1): 48–50.
• ISPAD clinical practice pediatric consensus guidelines 2014 compendium. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20).
• Strojek K. (red.). Diabetologia. Praktyczny poradnik. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2014.
• Matyja M., Haberka M., Olszanecka-Glinianowicz M. Żywienie i styl życia – najnowsze wytyczne AHA 2017. Medycyna po Dyplomie 2017; 26 (9): 20–23.
• Szczeklik A., Tendera M. Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. T. 1. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.
• Gajewski P., Szczeklik A. Interna Szczeklika 2017. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
• Payne A., Barker H. Dietetyka i żywienie kliniczne. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013.
• Czupryniak L. Stan przedcukrzycowy – czas na niefarmakologiczną i farmakologiczną prewencję cukrzycy. Diabetologia Kliniczna 2013; 4 (2): 144–149.
• Szymczyk. I. Stan przedcukrzycowy – wyzwanie dla lekarza rodzinnego. Medycyna Praktyczna – Lekarz Rodzinny 2015; 2 (210):57–67.